Foulées des Longs Champs (Rennes)
27 mai 2000

Bulletin Individuel d'Engagement

NOM : .................                 PRENOM : ....................

ADRESSE :
........................................................................................

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ANNEE NAISSANCE : 19....

CATEGORIE : ...          (S, V1, V2, V3 , J)

SEXE : F / M                 Rayer la mention inutile

LICENCE FFA : Oui / Non                 Rayer la mention inutile

CLUB : ............................................

ADRESSE CLUB :
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Je déclare sur l'honneur avoir en ma possession un certificat médical
de non contre indication à la pratique des courses sur route.


                Signature : ...............
                Signature des parents pour les mineurs

Bulletin d'inscription à retourner avec le règlement à :
Association VAL
66, rue du Doyen BOUZAT
35700 RENNES

Tél : 02 99 38 77 08

Permanence le samedi de 11h à 12h